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Le fonctionnement du CPAP chez les personnes sujettes à l'apnée est assez simple. Le maintien des voies respiratoires ouvertes prévient leur affaissement. Cependant, l'apnée du sommeil se développe de différentes manières, chacune ayant ses propres caractéristiques, son niveau de gravité et ses susceptibilités. Connaître les détails de ces mécanismes souvent complexes peut améliorer les résultats du traitement et aider à prévenir le développement de conditions comorbides. Bien que l'apnée du sommeil fasse plus généralement référence aux cessations de la respiration, les réponses physiologiques et les résultats pour la santé sont variés, et on sait maintenant qu'elle se manifeste avec des degrés de gravité divers chez jusqu'à un milliard de personnes dans le monde. En raison de la prévalence croissante de ce trouble et de ses antécédents de difficultés de traitement, des efforts sont en cours pour fournir des soins plus spécialisés qui se concentrent sur les détails de la condition et ses effets potentiels sur la santé globale. Pour fournir une médecine spécialisée, les médecins ont d'abord besoin de connaissances plus spécialisées sur la maladie, la façon dont elle se développe, qui est le plus susceptible de l'attraper et pourquoi.
Qu'est-ce qu'un phénotype?
Un phénotype est une présentation d'une maladie, mais plus spécifiquement, c'est un système de classification utilisé pour catégoriser les maladies en fonction de ce qui est observé. Cela inclut la morphologie (caractéristiques physiques), les formes de développement, le comportement et les traits physiologiques, ainsi que tout aspect clinique non défini autrement. Par exemple, une étude publiée dans la revue Sleep Medicine Review définit les phénotypes de l'apnée obstructive du sommeil (AOS) comme suit : « Une catégorie de patients atteints d'AOS se distinguant des autres par une caractéristique ou une combinaison de caractéristiques de la maladie, en relation avec des attributs cliniquement significatifs. » Ces caractéristiques sont principalement répertoriées comme des attributs du patient, des symptômes ou des résultats pour la santé (y compris les réponses au traitement). Ainsi, un attribut cliniquement significatif serait tout résultat attendu de la thérapie CPAP. La somnolence diurne excessive (SDE), par exemple, est un trait phénotypique courant car toutes les personnes atteintes d'AOS ne développent pas ce symptôme. Les patients atteints de SDE sont souvent considérés comme ayant une « AOS somnolente », et le traitement de ce type de syndrome peut inclure des médicaments supplémentaires ou des thérapies comportementales prescrites en même temps que le CPAP. L'AOS « non somnolente », en revanche, serait traitée avec moins d'accent sur les symptômes diurnes. Un autre exemple est la distinction entre les réveils liés au sommeil paradoxal et ceux liés à la position couchée. Ces schémas ont tendance à se stratifier selon les femmes âgées et les hommes jeunes, respectivement, et les traitements efficaces doivent prendre en compte les différences symptomatiques distinctes, ainsi que les défis que chaque type présentera. Les phénotypes sont un type de classification pour les maladies et les troubles. D'autres classifications incluent l'endotype, qui met l'accent sur les mécanismes et les origines d'une maladie, le génotype, la constitution génétique des individus atteints d'une affection particulière, et le régotype, une classification basée sur des facteurs environnementaux. De nombreux types de classification existent pour les problèmes de santé, mais le phénotype est utilisé dans une gamme de disciplines car il implique des traits observables. En établissant un système de classification basé sur ces traits, les professionnels de la santé peuvent développer des approches plus efficaces pour le diagnostic et le traitement.
Qu'est-ce qu'un endotype ?
Un endotype est défini comme un mécanisme fonctionnel distinct d'une maladie ou d'un trouble. Concept complémentaire du phénotype, l'endotype se distingue par son accent sur la pathogenèse, plutôt que sur les observations ou les présentations. Ces phénomènes, également appelés traits pathobiologiques, sont similaires aux phénotypes en ce sens qu'ils définissent un sous-type d'une condition, offrant aux professionnels de la santé un moyen efficace d'identifier des schémas courants dans le développement d'une maladie. De plus, les endotypes sont étroitement liés au concept d'étiologie, terme qui fait spécifiquement référence aux mécanismes de causalité ou d'origine dans un contexte plus large de progression de la maladie. Chaque endotype aura sa propre pathologie ou étiologie conditionnelle qui décrit comment il se développe (ou est susceptible de se développer). Plus précisément, l'étiologie se concentre sur l'histoire d'une maladie, par exemple, si une maladie est intrinsèque – provenant de l'intérieur, extrinsèque – provenant de l'environnement, ou idiopathique – sans causes connues. Dans un schéma de développement endotypique, l'étiologie peut faire référence à ce qui cause le trouble, tandis que la pathologie fait plus largement référence à tous les nombreux « comportements » de l'endotype spécifique. Un exemple de cela peut être vu dans le trouble de l'apnée centrale du sommeil (ACS), qui est une forme d'apnée du sommeil sans obstruction physique des voies respiratoires et est souvent idiopathique. Lorsque l'ACS est idiopathique, elle n'a pas d'endotype spécifique, mais a un phénotype de caractéristiques observables. Les experts du sommeil rapportent que la grande majorité des patients atteints d'ACS souffrent souvent d'AOS en premier, puis développent ensuite l'ACS lorsqu'ils commencent à traiter l'AOS avec la thérapie PPC. Ce même schéma, ou pathogenèse, peut également évoluer vers des épisodes de respiration superficielle connus sous le nom de respiration de Cheyne-Stokes, représentant un schéma similaire mais une condition distincte. La diversité des formes a conduit certains chercheurs à suggérer que les problèmes de gain de boucle pourraient être un facteur contributif. Bien que d'autres études soient nécessaires pour mieux comprendre ce phénomène, un schéma clair a été reconnu impliquant des formes de troubles respiratoires du sommeil idiopathiques (TRS) suite au traitement de l'AOS par CPAP.
Pathogenèse et physiopathologie
La pathogenèse, comme l'endotype, implique des mécanismes de causalité, mais avec un accent plus large qui inclut les origines de la maladie (étiologie) et son développement continu (pathologie). Par exemple, la pathogenèse est parfois séparée en schémas aigus, chroniques ou récurrents, une distinction qui informe les professionnels de la santé sur le moment et la fréquence à laquelle un individu présente des symptômes de la maladie. Le terme physiopathologie combine cette idée avec les états physiologiques d'un patient. La pathogenèse, pourrait-on dire, représente les développements physiologiques d'un état pathologique. En d'autres termes, la pathogenèse aide à définir les nombreux facteurs impliqués dans un phénotype particulier, y compris les causes potentielles, les conséquences ou les conditions associées. Pour les études sur l'apnée du sommeil, la pathogenèse est souvent décrite en fonction des mécanismes de causalité les plus courants. Pour l'AOS, cela inclut (1) l'anatomie des voies respiratoires supérieures et les susceptibilités à l'effondrement (2) la réponse ventilatoire aux troubles respiratoires (également appelée gain de boucle), (3) le seuil d'éveil (dormeur léger vs dormeur profond) et (4) la stabilité globale du système de contrôle respiratoire. Ces traits sont également des facteurs de risque sous la forme de mécanismes de prédisposition physiopathologiques. Bien que cela puisse paraître technique, savoir comment fonctionnent ces mécanismes est la première étape pour les résoudre. Un domaine d'étude, par exemple, vise à mieux comprendre la relation pathogène entre l'apnée du sommeil et les maladies cardiovasculaires, y compris tous les génotypes qui peuvent contribuer à ces affections. Ces types de schémas impliquant de multiples facteurs de santé sont souvent appelés syndromes, bien que les qualifications spécifiques d'un syndrome, par opposition à un phénotype ou un endotype, puissent ne pas être clairement définies. Dans certains cas, un syndrome peut être si étroitement lié à la pathogenèse d'un trouble que les mots syndrome et trouble finissent par être utilisés de manière interchangeable.
Types et sous-types
La plupart des gens connaissent les trois principaux types d'apnée du sommeil, mais il s'agit de classifications générales représentant des troubles distincts, chacun avec un ensemble de symptômes et d'effets sur la santé bien spécifiques. Ceux-ci incluent l'apnée obstructive du sommeil (AOS), de loin le type d'apnée du sommeil le plus courant, l'apnée centrale du sommeil (ACS), qui se développe sans obstruction physique des voies respiratoires, et l'apnée du sommeil complexe ou mixte, qui est une combinaison des deux autres types. Au cours des deux dernières décennies, l'apnée du sommeil a été de plus en plus reconnue comme un trouble complexe avec un éventail d'effets possibles sur la santé, le plus courant étant l'AOS liée au gain de poids, à la SDE et efficacement traitée avec la CPAP. D'autres phénotypes liés sont définis en fonction de symptômes supplémentaires, de l'étiologie ou de la pathologie, et d'un certain nombre de conditions comorbides potentielles. Outre le poids, d'autres traits pouvant affecter l'apnée du sommeil sont l'âge, le sexe et, dans une certaine mesure, l'ethnicité. Des études montrent que les hommes sont 2 à 3 fois plus susceptibles de souffrir d'apnée du sommeil que les femmes, et présentent des durées d'apnée plus longues et des niveaux de désaturation en oxygène plus élevés, malgré un indice de masse corporelle (IMC) moyen plus faible. Cette prédisposition est principalement due à des différences anatomiques telles qu'une augmentation des dépôts graisseux dans les voies respiratoires et autour de l'abdomen. Ainsi, les patients masculins présentant ces types spécifiques de gain de poids peuvent être considérés comme des phénotypes de l'apnée obstructive du sommeil. Et le trait endotypique de la collapsibilité des voies respiratoires est affecté à la fois par le tissu graisseux dans les voies respiratoires elles-mêmes et par un volume pulmonaire réduit résultant de l'accumulation de graisse autour de la taille. Bien que ces traits soient liés au poids, ils sont également liés à des types de corps masculins spécifiques, ce qui en fait des phénotypes chez les hommes en surpoids, et endotypiques en ce qui concerne les mécanismes sous-jacents (collapsibilité). Les classifications se chevauchent souvent de cette manière, ce qui conduit certains chercheurs à utiliser le terme endophénotype pour désigner les caractéristiques qui se chevauchent entre les différents modes de classification. En fait, les phénotypes sont souvent liés à plusieurs endotypes sous-jacents. Il n'y a pas de consensus sur les types qui devraient être reconnus au sens clinique. Ils sont simplement destinés à être utiles, donc plus il y en a de reconnus, meilleur est l'accès aux informations sur les schémas courants.
En ce qui concerne l'âge, des traits de collapsibilité similaires ont tendance à augmenter jusqu'à 65 ans, rendant les patients plus âgés ou seniors plus susceptibles. Chez ces patients, un endotype plus spécifique apparaît souvent, impliquant l'accumulation de liquide ou de tension dans les voies respiratoires supérieures. Les patients âgés ont également tendance à avoir un gain de boucle plus faible. Un gain de boucle plus rapide (ou un contrôle ventilatoire plus sensible) est associé à une plus grande probabilité de surcompensation, ce qui peut entraîner d'autres problèmes d'échange de gaz sanguins ou des fréquences cardiaques fluctuantes. Encore une fois, bien que ces traits soient observables dans une certaine mesure, ils sont également liés aux mécanismes du trouble et sont donc définis plus spécifiquement comme des caractéristiques endotypiques. Dans les études sur l'ethnicité, des modèles de régression linéaire multivariée ont montré que les hommes afro-américains de moins de 40 ans présentaient des scores d'indice d'apnée-hypopnée (IAH) accrus d'environ 3,21 événements par heure par rapport aux hommes blancs ayant le même IMC, une augmentation légèrement réduite (2,79) pour ceux âgés de 50 à 59 ans. Selon les auteurs de l'étude, le mécanisme précis (endotype) de ces différences reste incertain, mais ils suggèrent que de légères différences anatomiques entre les hommes de différentes races pourraient avoir un effet sur la collapsibilité des voies respiratoires supérieures et le contrôle neurochimique de la respiration. En faisant correspondre ces différents phénotypes avec leurs endotypes correspondants, les chercheurs peuvent acquérir une meilleure compréhension de la pathogenèse globale de la maladie, ce qui leur donne des informations précieuses sur des approches de traitement plus spécialisées.
Ce que cela signifie pour le patient
Les soins de santé modernes deviennent de plus en plus proactifs et spécialisés, combinant des diagnostics de précision avec des approches de soins de santé plus centrées sur le patient. Ces stratégies multidisciplinaires utilisent efficacement les phénotypes, les endotypes et les biomarqueurs de la pathogenèse, car elles contribuent non seulement à améliorer la pratique clinique et les traitements, mais fournissent également des détails épidémiologiques pour des décisions de politique publique plus éclairées en matière de prévention des maladies. Bien que le trouble de l'apnée du sommeil puisse sembler assez simple, il est extrêmement divers dans ses manifestations, et chaque différence, qu'elle soit subtile ou plus significative, représente un défi potentiel au traitement et une cible thérapeutique. Étant donné que la physiopathologie de l'apnée varie d'un individu à l'autre et est composée de différents mécanismes de causalité, la reconnaissance des phénotypes et des endotypes cliniquement pertinents constitue une contribution très importante à la science médicale.
Sources
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Alaska Sleep Center - https://www.alaskasleep.com/blogb/types-of-sleep-apnea-explained-obstructive-central-mixed
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Sleep - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25061251/
Sleepeducation.org - http://sleepeducation.org/news/2019/08/06/six-facts-about-sleep-apnea
Sleep Medicine Reviews - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5389934/
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