Photo de Suhyeon Choi via Unsplash
La relation entre la thérapie PAP et la santé cardiaque a été étudiée de manière approfondie, mais les résultats ont été variés, et les chercheurs continuent de débattre de l'étendue de l'association entre la thérapie PAP et la réduction des maladies cardiovasculaires. Plus tôt cette année, Clinical Corrections, le Journal de Médecine Langone de l'Université de New York, a publié une réponse à certains arguments contre le lien entre la CPAP et les maladies cardiaques. L'un des principaux points de discorde, avec les limites de certaines études, était la question de l'observance. Les taux de conformité thérapeutique utilisés dans de nombreuses études sont minimaux, ce qui conduit à de mauvais résultats dans l'ensemble. En outre, la CPAP présente de nombreux avantages qui affectent indirectement la santé cardiaque, en réduisant les symptômes des comorbidités associées. En examinant l'ensemble de la santé et de la longévité, il devient clair que la thérapie PAP affecte la santé cardiovasculaire, mais les résultats sont difficiles à mesurer. Plutôt que de minimiser les bienfaits de la CPAP pour le cœur, des médecins comme Gregory Rubinfeld, M.D., auteur de la recherche Clinical Corrections, soutiennent que d'autres études devraient être menées en utilisant des normes d'observance plus rigoureuses. Cela pourrait enfin éclaircir la controverse et donner à la CPAP le respect qu'elle mérite en tant que traitement de référence aux avantages considérables.
Connexions entre la CPAP et la santé cardiaque
L'apnée du sommeil est un trouble de plus en plus répandu avec des avantages documentés pour la santé cardiovasculaire et les affections connexes. En tant que traitement de référence, la thérapie PAP réduit les événements d'apnée et d'hypopnée associés au trouble, mais diminue également la fatigue et la somnolence, normalise le comportement du sommeil et améliore les résultats de santé pour de nombreuses conditions comorbides. Non traité, le trouble devient un facteur de risque d'hypertension, de maladies neurologiques et de mortalité cardiovasculaire. Dans des études antérieures, ces associations ont été liées aux effets des éveils périodiques pendant le sommeil, ainsi qu'aux problèmes de saturation en oxygène tels que l'hypoxie et l'hypercapnie. Environ 20 pour cent des personnes atteintes d'apnée obstructive du sommeil (AOS), la forme la plus courante du trouble, développeront également une hypertension pulmonaire. Et selon les données recueillies par le projet Akershus sur l'apnée du sommeil, les patients atteints d'AOS sont 3 à 5 fois plus susceptibles de développer des arythmies cardiaques anormales telles que la fibrillation auriculaire ou les arythmies ventriculaires. Ces problèmes se développent souvent pendant les heures de sommeil, mais persistent tout au long de la journée, entraînant une activité sympathique élevée qui peut surcharger le cœur et conduire très facilement à des conditions plus graves. Compte tenu de la nature de ces associations et relations comorbides, il semblerait probable que la thérapie PAP aurait un effet global, et les observations l'ont confirmé. Une étude, publiée dans l'American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, a rapporté une réduction de 64 pour cent du risque cardiovasculaire chez les patients utilisant la CPAP, indépendamment de l'âge ou des conditions préexistantes. D'autres études ont montré des améliorations de la résistance à l'insuline et du contrôle glycémique, des réductions de la pression artérielle et de l'hypertension, et un volume d'éjection systolique réduit, ainsi qu'un effet calmant sur le système nerveux sympathique qui se poursuit pendant les activités diurnes. À mesure que les niveaux d'oxygène dans le sang redeviennent normaux et que le temps de sommeil n'est plus perturbé par les éveils, les effets sur le cœur et le système circulatoire deviennent de plus en plus apparents. De nombreux développements décrits ci-dessus sont rapidement inversés grâce à l'utilisation de la CPAP.
Le débat commence : la CPAP et le biais de l'utilisateur sain
Bien que ces effets du traitement soient mesurables, un lien direct entre la CPAP et la mortalité cardiovasculaire n'a pas encore été établi. Si les études peuvent recueillir des données sur les événements cardiovasculaires des patients sous thérapie PAP, il existe des demandes d'essais randomisés pour prouver ces corrélations résultantes. En d'autres termes, le manque de randomisation laisse place à la critique lorsque n'importe quel nombre de variables aurait pu affecter les résultats. Mais comme le souligne le Dr Rubinfeld de Clinical Corrections dans ses recherches, les résultats de ces études n'ont pas été dérivés d'essais contrôlés randomisés (ECR) plus importants. Ils étaient observationnels. Cela laisse les conclusions ouvertes à d'autres interprétations lorsque des biais de sélection non randomisés sont possibles, en particulier lorsque des essais randomisés plus importants produisent des résultats qui contredisent les conclusions d'études antérieures. Dans le cas de la CPAP et de la santé cardiovasculaire, les conclusions des études observationnelles ont été très cohérentes, mais les essais randomisés récents n'ont pas étayé les mêmes conclusions.
L'étude SAVE (Sleep Apnea cardioVascular Endpoints)
L'étude Sleep Apnea CardioVascular Endpoints Study, souvent abrégée en SAVE, a été publiée en 2016 dans le New England Journal of Medicine, et a été le premier grand essai contrôlé randomisé sur le sujet de la thérapie PAP pour la prévention des maladies cardiovasculaires. Le critère principal était un composite de diverses affections cardiovasculaires, et a suivi environ 3,7 ans après ses évaluations initiales. Comme prévu, le groupe sous thérapie PAP a vu des réductions de la somnolence diurne, des ronflements et des événements d'apnée/hypopnée de près de 90 %. Mais les résultats n'ont montré que peu ou pas de lien entre l'utilisation de la thérapie PAP et les résultats cardiovasculaires. Les résultats ont été très controversés, et de nombreux réseaux d'information ont publié des articles sur les limites de la CPAP pour le traitement cardiovasculaire. Même si la thérapie PAP n'est pas prescrite comme traitement cardiovasculaire, les résultats ont été présentés comme un découragement pour les partisans de la thérapie PAP. D'autres études et méta-analyses ont suivi, intégrant les données de SAVE dans leurs résultats, certaines annonçant la fin des bienfaits de la CPAP pour le cœur. Mais à mesure que les médecins et les chercheurs ont commencé à évaluer les critères d'évaluation de l'étude SAVE, il est devenu clair que ses conclusions étaient basées sur de faibles niveaux d'observance. Le niveau d'observance moyen dans les essais n'était que de 3,3 heures par nuit.
Bien que la norme minimale d'observance à des fins cliniques soit de 4 heures par nuit, 70 % du temps, de nombreuses études ont reconnu que même cette quantité peut être limitante, en particulier pour les personnes atteintes de maladies graves. Même l'étude SAVE inclut des recommandations pour des recherches supplémentaires dans ce domaine, et des études antérieures suggèrent qu'un minimum plus élevé peut favoriser des avantages plus quantitatifs. L'article du Dr Rubinfeld dans Clinical Corrections, publié en février de cette année, met en évidence la norme exceptionnellement basse d'observance thérapeutique dans les essais SAVE, mais il mentionne également d'autres limitations, telles que la brève période de suivi pour des problèmes de santé qui progressent souvent à un rythme graduel. Bien qu'aucune étude ne soit totalement parfaite ou inclusive de toutes les variables possibles, ces paramètres limitent clairement la portée des conclusions de l'étude. Une analyse de sous-groupe des patients ayant des niveaux d'observance plus élevés (au moins 4 heures) montre une réduction prévisible du risque cardiovasculaire, et à des taux cohérents avec les études antérieures (RR, 0,58 ; IC à 95 %, 0,34 à 0,99). Des études ont depuis préconisé une norme plus élevée en matière d'observance de la CPAP, du moins en ce qui concerne les résultats mesurés dans les essais cliniques.
Corrections Cliniques
La plupart des professionnels de la médecine du sommeil s'accordent à dire que des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer avec précision la relation entre l'apnée du sommeil et la santé cardiaque, ainsi que pour les critères de substitution tels que la pression artérielle, le syndrome métabolique et l'obésité. Mais les preuves jusqu'à présent semblent étayer l'idée que la thérapie PAP, lorsqu'elle est utilisée régulièrement pendant le sommeil, apporte des avantages substantiels pour la santé cardiovasculaire et la réduction des risques. Bien que les problèmes d'observance de la CPAP restent un problème majeur et un obstacle au traitement approprié de l'apnée du sommeil, aucun patient n'est aidé par des méthodologies défectueuses ou limitées. Les essais cliniques devraient pouvoir mesurer cette relation avec précision, et sans avoir besoin de corrections qui ne font que souligner l'évidence, à savoir qu'une plus grande observance entraîne de plus grandes récompenses.
Sources
American Journal of Cardiology - https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(11)02005-4/fulltext American Journal of Hypertension - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25125635/
American Journal of Respiratory Critical Care Medicine - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26910598/
———. - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17673692
Archives of Internal Medicine - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9385300
Clinicalcorrections.org - www.clinicalcorrelations.org/2019/02/01/does-cpap-ameliorate-the-risk-of-cardiovascular-events-in-patients-with-obstructive-sleep-apnea/
ClinicalTrials.gov - https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00738179?term=The+Sleep+Apnea+cardioVascular+Endpoints+%28SAVE%29&draw=2&rank=1
CNN.com - https://www.cnn.com/2016/08/29/health/cpap-heart-patients/index.html
Frontiers in Neurology - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6688161/
JAMA - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22618924
———. - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28697252
Journal of the American College of Cardiology - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28209226
Journal of Clinical Investigation - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7560081
Journal of Otolaryngology Head and Neck Surgery - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4992257/
Lancet - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15781100
New England Journal of Medicine - https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1606599#t=article