Resumen de la guía de la AASM de 2025 sobre la apnea central del sueño en adultos y la CPAP

La apnea central del sueño no es lo mismo que la apnea obstructiva del sueño

La apnea central del sueño, o ACS, implica la ausencia o reducción del esfuerzo respiratorio junto con una disminución o interrupción del flujo de aire. La inestabilidad respiratoria subyacente puede presentarse en distintos contextos, como la insuficiencia cardíaca, el consumo de opioides y la apnea obstructiva del sueño. Los episodios centrales pueden coexistir con un diagnóstico obstructivo, pero representan un mecanismo respiratorio diferente que los profesionales clínicos evalúan en el contexto de la salud de la persona y de los resultados de su estudio del sueño.[2]

La guía abarca la ACS primaria, la ACS asociada a insuficiencia cardíaca, al uso de medicamentos o sustancias, a otra afección médica, a la gran altitud y la ACS emergente del tratamiento.[1]

¿Qué solidez tienen las recomendaciones?

Las nueve recomendaciones son condicionales. Según el marco de la guía, una recomendación condicional identifica una opción que los profesionales clínicos deberían ofrecer a la mayoría de los pacientes cuando sea clínicamente apropiada, aplicando el juicio clínico y considerando los valores y preferencias individuales. No significa que todos los pacientes con ACS reciban el mismo tratamiento.[1][2]

Las recomendaciones relativas a las terapias PAP y al oxígeno están respaldadas por evidencia de certeza baja o muy baja. La AASM las elaboró mediante una revisión sistemática y el proceso GRADE, que considera la certeza de la evidencia, los beneficios y daños, las preferencias de los pacientes y el uso de recursos.[1][2]

La declaración de buenas prácticas de la guía destaca que se deben tratar u optimizar las afecciones que contribuyen a los episodios centrales y mejorar los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida, en lugar de centrarse únicamente en eliminar los episodios respiratorios. Cuando estos persisten después de iniciar el tratamiento, la guía pide una reevaluación dirigida por un profesional clínico de los factores de riesgo subyacentes y que se consideren otras opciones terapéuticas.[1][2]

Qué dice la guía sobre la CPAP

La AASM sugiere condicionalmente utilizar CPAP en lugar de no utilizarla en adultos con ACS primaria, ACS relacionada con insuficiencia cardíaca, ACS relacionada con medicamentos o sustancias, ACS emergente del tratamiento y ACS causada por otra afección o trastorno médico. La certeza de la evidencia es baja.[1]

Esta recomendación no establece que la CPAP vaya a resolver los episodios centrales ni que todas las personas con ACS necesiten la misma modalidad de PAP. La CPAP es una opción dentro de una atención clínica individualizada. Un profesional clínico cualificado determina si es apropiada y evalúa los episodios centrales persistentes sin recurrir a cambios de presión, configuración o modalidad realizados por cuenta propia.[1]

PAP binivel y frecuencia de respaldo

La guía sugiere condicionalmente la PAP binivel con frecuencia de respaldo para la ACS primaria, la ACS relacionada con medicamentos o sustancias, la ACS emergente del tratamiento y la ACS debida a otra afección médica. La ACS relacionada con insuficiencia cardíaca no se incluye entre las etiologías enumeradas para esta recomendación. La certeza de la evidencia es muy baja.[1]

La guía también incluye una sugerencia condicional en contra de la PAP binivel sin frecuencia de respaldo para la ACS primaria, la ACS relacionada con insuficiencia cardíaca, la ACS relacionada con medicamentos o sustancias, la ACS emergente del tratamiento y la ACS causada por otra afección médica. Esta recomendación se basa en evidencia de certeza muy baja.[1]

En el contexto de la ACS, «binivel» o BiPAP no identifica por completo la modalidad prescrita. La guía distingue entre la PAP binivel con y sin frecuencia de respaldo, y el análisis de la AASM señala que las frecuencias de respaldo son importantes al considerar sus recomendaciones.[1][3] Un profesional clínico cualificado es responsable de determinar la modalidad y la configuración adecuadas, así como de revisar cualquier duda sobre una prescripción existente.

Servoventilación adaptativa e insuficiencia cardíaca

La guía sugiere condicionalmente la servoventilación adaptativa, o ASV, en lugar de no utilizar ASV para la ACS primaria, la ACS relacionada con insuficiencia cardíaca, la ACS relacionada con medicamentos o sustancias, la ACS emergente del tratamiento y la ACS causada por otra afección médica. La certeza de la evidencia es baja.[1]

La AASM recomienda la toma de decisiones compartida antes de iniciar la ASV, basando las decisiones terapéuticas en la mejoría esperada de los síntomas o de la calidad de vida. Para las personas con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, la guía indica que el tratamiento con ASV debe limitarse a centros con experiencia e incluir una vigilancia estrecha y seguimiento.[1]

Esta precaución tiene antecedentes importantes. Una actualización de la AASM de 2016 informó de un mayor riesgo de mortalidad cardíaca en una población específica: pacientes con una fracción de eyección ventricular izquierda del 45 % o inferior y trastornos respiratorios del sueño moderados o graves con predominio de ACS. Esa actualización recomendó no utilizar ASV en esta población definida. La guía más reciente incorpora evidencia más actual, aunque sigue destacando la experiencia del especialista, la toma de decisiones compartida y el seguimiento estrecho en casos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.[2][4]

La recomendación condicional actual no establece que la ASV sea apropiada o esté exenta de riesgos para todas las personas con insuficiencia cardíaca. La evaluación clínica incluye el tipo de insuficiencia cardíaca, las mediciones cardíacas, los síntomas, los objetivos terapéuticos y las medidas de vigilancia.[1][2][4]

Oxígeno, acetazolamida y estimulación del nervio frénico

• Oxígeno de bajo flujo: La AASM sugiere condicionalmente el oxígeno de bajo flujo en lugar de no administrarlo para la ACS debida a insuficiencia cardíaca, basándose en evidencia de certeza baja. También lo sugiere condicionalmente para la ACS asociada a la gran altitud, basándose en evidencia de certeza muy baja. Un profesional clínico cualificado determina si el oxígeno es apropiado.[1]
• Acetazolamida: La acetazolamida oral es una de las seis opciones terapéuticas respaldadas por la guía para etiologías específicas de la ACS. Como ocurre con las nueve recomendaciones, su uso es condicional y requiere evaluación y prescripción dirigidas por un profesional clínico.[2]
• Estimulación transvenosa del nervio frénico: La guía respalda condicionalmente esta opción para la ACS primaria y la ACS debida a insuficiencia cardíaca. Utiliza un dispositivo implantado que vigila y estabiliza automáticamente la respiración. La AASM señala que el tratamiento requiere un procedimiento invasivo, no es accesible de forma universal y puede ser costoso. Estos factores forman parte de la selección del tratamiento dirigida por un profesional clínico.[2]

Temas abordados durante el seguimiento clínico

Dado que las recomendaciones dependen de la causa de la ACS y de las demás afecciones de la persona, una evaluación clínica puede abordar los siguientes temas:[1][2]

• El tipo identificado o la causa probable de la ACS.[1]
• Si los episodios centrales persisten o están asociados con insuficiencia cardíaca, uso de medicamentos o sustancias, altitud u otra afección médica, y si corresponde la categoría de ACS emergente del tratamiento definida en la guía.[1][2]
• Si una modalidad de PAP binivel prescrita incluye una frecuencia de respaldo y el fundamento clínico de dicha elección.[1][3]
• Cuando se esté considerando la ASV y exista insuficiencia cardíaca, la función cardíaca de la persona y la vigilancia y el seguimiento previstos.[1][2][4]
• Los síntomas, los resultados funcionales y los objetivos de calidad de vida, además del número de episodios respiratorios.[1][2]
• El momento y alcance de la reevaluación de la respuesta al tratamiento y de los episodios centrales persistentes.[1]

Cómo se relaciona la guía con el tratamiento actual mediante CPAP

La guía está destinada a orientar a los profesionales clínicos y no sustituye automáticamente un plan de tratamiento individual. Para una persona que ya utiliza CPAP, PAP binivel o ASV, las decisiones relacionadas con la presión, la modalidad, el oxígeno, los medicamentos, el equipo o la continuación del tratamiento corresponden a un profesional clínico cualificado. Las recomendaciones proporcionan un marco para las conversaciones entre el profesional y el paciente sobre la causa de los episodios centrales, la terapia prescrita, los objetivos del tratamiento y el seguimiento.[1][2]

Este artículo ofrece información educativa general y no constituye asesoramiento médico. No inicie, suspenda ni modifique el tratamiento o la configuración de CPAP sin la orientación de un profesional clínico cualificado.

Fuentes

1. [1] Tratamiento de la apnea central del sueño en adultos: guía de práctica clínica de la American Academy of Sleep Medicine — PubMed / National Library of Medicine
2. [2] Una nueva guía proporciona recomendaciones para el tratamiento de la apnea central del sueño — American Academy of Sleep Medicine
3. [3] Talking Sleep: tratamiento de la apnea central del sueño—Nuevas directrices de la AASM — American Academy of Sleep Medicine
4. [4] Recomendaciones actualizadas sobre servoventilación adaptativa para la guía de la AASM de 2012 — PubMed / National Library of Medicine