CPAP 與心臟健康：真相與爭議

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PAP 療法與心臟健康之間的關係已經過深入研究，但結果各異，研究人員持續爭辯 PAP 療法能與心血管疾病降低相關的程度。今年年初，紐約大學朗格尼醫學院的《臨床修正期刊》發表了一篇回應，反駁了部分針對 CPAP 與心臟病之間關聯性的論點。其中一個主要爭議點，除了部分研究的限制之外，還有依從性的問題。許多研究中使用的治療依從率都極低，導致整體結果不佳。此外，CPAP 還有許多間接影響心臟健康的益處，透過減輕相關合併症的症狀。從整體健康和壽命的角度來看，PAP 療法確實會影響心血管健康，但結果難以衡量。臨床修正研究的作者 Gregory Rubinfeld 醫學博士等醫生認為，與其否認 CPAP 對心臟的益處，不如採用更嚴格的依從性標準進行進一步研究。這最終可能釐清爭議，並讓 CPAP 作為具有深遠益處的黃金標準治療獲得應有的尊重。 

CPAP 與心臟健康的關聯

睡眠呼吸中止症是一種日益普遍的疾病，對心血管健康和相關疾病具有文獻記載的益處。作為一種黃金標準治療，PAP 療法不僅能減少與該疾病相關的呼吸暫停和呼吸不足事件，還能減輕疲勞和嗜睡，使睡眠行為正常化，並改善多種共病症的健康結果。若不加以治療，該疾病將成為高血壓、神經系統疾病和心血管死亡的風險因素。在過去的研究中，這些關聯性與睡眠期間的週期性覺醒以及缺氧和高碳酸血症等血氧飽和度問題的影響有關。大約20%的阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA，該疾病最常見的形式）患者也會發展出肺動脈高壓。根據 Akershus 睡眠呼吸中止症專案收集的數據，OSA 患者發生心房顫動或心室心律不整等異常心律的機率高出 3 至 5 倍。這些問題通常在睡眠期間發生，但會持續一整天，導致交感神經活動過高，這會使心臟負擔過重，並很容易導致更嚴重的疾病。鑑於這些關聯和共病關係的性質，PAP 療法似乎會產生全面的影響，並且觀察也證實了這一點。發表在《美國呼吸重症監護醫學雜誌》上的一項研究報告稱，使用 CPAP 的患者心血管風險降低了 64%，且與年齡或既有疾病無關。其他研究顯示，胰島素阻抗和血糖控制得到改善，血壓和高血壓降低，中風量降低，以及對交感神經系統產生鎮靜作用，並延伸至日間活動。隨著血氧水平恢復正常，睡眠時間不再因覺醒而中斷，對心臟和循環系統的影響變得越來越明顯。上述許多發展都透過使用 CPAP 迅速逆轉。 

辯論開始：CPAP 與健康使用者偏差

儘管這些治療效果是可測量的，但 CPAP 與心血管死亡率之間尚未建立直接關聯。雖然研究可以收集 PAP 治療患者心血管事件的數據，但需要隨機測試來證明這些相關性。換句話說，缺乏隨機性為批評留下了空間，因為任何數量的變數都可能影響結果。但正如《臨床修正期刊》的 Rubinfeld 博士在他的研究中指出的那樣，這些研究的結果並非來自更大規模的隨機對照試驗 (RCT)。它們是觀察性的。當非隨機選擇偏差可能存在時，這使得研究結果容易受到其他解釋，特別是當更大規模的隨機試驗產生的結果與先前研究的發現相矛盾時。就 CPAP 和心血管健康而言，觀察性研究的發現非常一致，但最近的隨機試驗並未支持相同的結論。 

睡眠呼吸中止心血管終點 (SAVE) 研究

《睡眠呼吸中止心血管終點研究》（簡稱 SAVE）於 2016 年發表於《新英格蘭醫學雜誌》，是首個針對 PAP 療法預防心血管疾病的重大隨機對照試驗。主要終點是各種心血管疾病的綜合指標，並從啟動評估後追蹤了約 3.7 年。正如預期的那樣，PAP 治療組的日間嗜睡、打鼾和呼吸中止/低通氣事件減少了近 90%。但研究結果顯示，PAP 療法的使用與心血管結果之間幾乎沒有關聯。這項結果引起了高度爭議，許多新聞媒體都報導了 CPAP 在心血管治療方面的局限性。儘管 PAP 療法並非作為心血管治療而開立處方，但這些發現卻被呈現為對 PAP 療法支持者的勸退。隨後進行了額外的研究和統合分析，將 SAVE 數據納入其結果中，其中一些研究聲稱 CPAP 對心臟的益處已終結。但隨著醫生和研究人員開始評估 SAVE 研究終點，很明顯其發現是基於低依從性水平。試驗中的平均依從性水平每晚僅為3.3 小時。

儘管臨床用途的標準依從性最低要求是每晚 4 小時，佔 70% 的時間，但許多研究已經認識到，即使這個數量也可能受到限制，特別是對於患有嚴重疾病的人來說。即使是 SAVE 研究也建議在此領域進行進一步研究，並且先前的研究表明，更高的最低要求可能會支持更多量化的益處。魯賓菲爾德博士今年 2 月發表在《臨床修正》雜誌上的文章強調了 SAVE 試驗中極低的治療依從性標準，但他也提到了其他限制，例如針對通常逐漸進展的健康狀況的簡短追蹤期。雖然沒有任何研究是完全完美或涵蓋所有可能的變數，但這些參數顯然限制了研究結果的範圍。對依從性較高（至少 4 小時）的患者進行的亞組分析顯示，心血管風險可預期地降低，且其降低率與先前的研究一致（相對風險 0.58；95% 信賴區間 0.34 至 0.99）。此後，有研究主張提高 CPAP 依從性標準，至少在臨床試驗中測量的結果方面。 

臨床修正

睡眠醫學領域的大多數專業人士都同意，需要進一步研究以準確評估睡眠呼吸中止症與心臟健康之間的關係，以及血壓、代謝症候群和肥胖等替代終點。但迄今為止的證據似乎支持以下觀點：PAP 療法在睡眠期間規律使用時，能顯著改善心血管健康並降低風險。雖然 CPAP 依從性問題仍然是正確治療睡眠呼吸中止症的主要問題和障礙，但有缺陷或受限的方法並不能幫助任何患者。臨床試驗應該能夠準確衡量這種關係，而無需進行僅指出顯而易見的事實（即更高的依從性帶來更大的回報）的修正。 

資料來源

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ClinicalTrials.gov -https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00738179?term=The+Sleep+Apnea+cardioVascular+Endpoints+%28SAVE%29&draw=2&rank=1

CNN.com -https://www.cnn.com/2016/08/29/health/cpap-heart-patients/index.html

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