SistemmaCPAP learning center
中樞型與複雜型睡眠呼吸中止症：病因、症狀與治療回顧
圖片來源：Kuo-Chiao Lin，經由Unsplash
中樞性睡眠呼吸中止症 (CSA) 可能不像阻塞性睡眠呼吸中止症 (OSA) 那樣常見，但它更難以診斷，導致其真實盛行率不明。像 OSA 一樣，CSA 在 40 歲以上男性中更為常見，並且在患有心臟病、中風或服用中樞神經系統抑制劑的人群中更為普遍。但與 OSA 不同的是，CSA 較少與體重和嗜睡相關，而更容易從其他疾病發展而來。由於 OSA 和 CSA 之間存在許多交叉，患有 OSA 是發展 CSA 的風險因素。通常，中樞性呼吸中止症作為一種「治療後出現的症狀」發生，這意味著它們在 OSA 經 CPAP 治療後發展。當患者開始克服阻塞性睡眠呼吸中止症的症狀時，無論氣道是否阻塞，中樞性呼吸中止症都會發生。這兩種不同類型睡眠呼吸中止症的組合稱為複雜性或混合性睡眠呼吸中止症，並且可能非常難以治療。與 OSA 不同，CSA 並非由氣道物理性阻塞引起。中樞性呼吸中止症發生在自主神經系統未能發出信號讓身體在睡眠期間呼吸時。這些事件可以在一兩分鐘後自行消失，或者像 OSA 一樣，導致部分或完全的覺醒，導致睡眠中斷。這就是為什麼 CSA 更難以診斷。其症狀可能與其他疾病密切相關，因此難以單獨治療。儘管近年來媒體對 OSA 的關注迅速增加，但有關 CSA 的資訊相對較少。以下是該疾病最常見表現的簡要概述，以及每種情況的最佳治療方案。提供了有關 CSA 和混合性睡眠呼吸中止症的更多資訊和資源連結。
中樞性睡眠呼吸中止症的類型及其症狀
根據《國際睡眠障礙分類—第三版》（ICSD-3），中樞性睡眠呼吸中止症是一種呼吸障礙，會導致您的身體在睡眠期間減少或停止呼吸努力，通常與大腦、心臟或神經系統問題相關。當觀察到的呼吸事件中，中樞性呼吸中止症和/或低通氣佔 50% 或以上，且總中樞性呼吸中止症指數 (CAI) 每小時達到 5 次或更多時，即可診斷為中樞性睡眠呼吸中止症。與阻塞性睡眠呼吸中止症不同，這些呼吸中止症事件是由於呼吸肌活化中斷造成的，這會完全停止呼吸。當我們呼吸時，我們的大腦會向肋骨和橫膈膜的肌肉發送信號，使其收縮，產生吸氣反應。但在 CSA 中，大腦和身體之間存在脫節，信號未能正確發送或啟動。雖然在一個晚上出現一些短暫的此類呼吸中止症被認為是正常的，但持續的呼吸中斷會導致與阻塞性睡眠呼吸中止症相關的相同健康問題；降低血氧水平，擾亂睡眠，並導致共病。
CSA 的症狀因人而異，具體取決於其特定類型或症候群，但最常見的症狀與阻塞性睡眠呼吸中止症相似。美國心臟病學會列出了以下與 OSA 共同的 CSA 症狀：
- 呼吸暫停 (呼吸中止症)
- 睡眠品質不佳或不足
- 白天過度嗜睡 (EDS)
- 疲勞
- 情緒變化
- 記憶力喪失或注意力難以集中
- 頭痛（特別是早上）
- 口乾舌燥
- 打鼾（儘管在複雜性睡眠呼吸中止症病例中更常見）
- 其他睡眠問題（容易醒來等）
主要的症狀，即呼吸中止症本身，當然很難在沒有醫療專業人員監督的多導睡眠圖睡眠研究下進行評估。即使患者因呼吸中止症而醒來，他們也很難區分 OSA 事件與 CSA 事件，除了某些 CSA 類型中出現的呼吸減慢。無論哪種情況，都有很高的復發和/或持續性低氧血症風險，這可能導致心血管問題。根據美國心臟病學會的 CSA 症狀清單，一些與 CSA 相關的最常見心血管疾病包括充血性心臟衰竭、冠狀動脈疾病、左心室和/或右心室功能障礙以及多種心律不整，也稱為心律失常或心跳不規則。
CSA 病症的表現方式以及出現的症狀，也將取決於患者發展的類型或亞型。這些類型通常分類如下：
1. 原發性中樞性睡眠呼吸中止症—— 有時稱為特發性中樞性睡眠呼吸中止症，此類通常由不明原因引起。原發性 CSA 的症狀是任何類型睡眠呼吸中止症的標準症狀，但發生時沒有呼吸努力，與 OSA 的窒息或阻塞性呼吸不同。此類常見於中年或老年男性，且可能存在遺傳傾向。某些醫療狀況，雖然不是直接原因，但可能會增加原發性 CSA 的風險。例如，多系統萎縮和帕金森氏症都顯示出高 CSA 發生率。
2. 陳-施氏呼吸 (CSB)— 一種呼吸模式，有時稱為陳-施氏呼吸或陳-施氏呼吸模式，其特徵是呼吸減慢，通常會導致呼吸中止症事件。這種睡眠呼吸中止症可能由心臟衰竭、中風或腎衰竭引起。像原發性 CSA 一樣，陳-施氏呼吸通常發生在 60 歲及以上的男性中。根據Sleepeducation 網站，陳-施氏呼吸在患有慢性充血性心臟衰竭的男性中佔 25% 至 40%，在有中風病史的男性中佔 10%。對於女性來說，這是一種罕見的疾病。
3. 除陳-施氏呼吸外，由其他醫療狀況引起的中樞性睡眠呼吸中止症— 此類中樞性睡眠呼吸中止症是由陳-施氏呼吸以外的其他醫療狀況引起的，通常是由於心臟和腎臟問題。它也可能由大腦控制呼吸的區域的問題引起。雖然此類中樞性睡眠呼吸中止症比其他形式更罕見，但不幸的是，它也是一種特別危險的狀況。根據Medline Plus，當中樞性睡眠呼吸中止症是另一種疾病的副產品時，它可能會更具問題性。除了心臟病和中風，肌萎縮性脊髓側索硬化症(ALS) 和多發性硬化症等神經肌肉疾病可能由於呼吸肌無力而導致中樞性睡眠呼吸中止症。
4. 高海拔週期性呼吸 (HAPB)— 這種中樞性睡眠呼吸中止症是由在高海拔地區睡覺引起的，通常高於約 10,000 英尺。由此產生的呼吸模式可能與陳-施氏呼吸的擺動相似，但往往更快、更吃力，最終陷入呼吸中止症。這種形式的睡眠呼吸中止症可能發生在任何人身上，無論健康史或相關狀況如何。根據Sleepeducation.org的說法，男性更容易受到影響，因為他們對氧氣和二氧化碳水平的變化反應更靈敏。通常，海拔越高，呼吸減慢的可能性就越大。對於任何人來說。好消息是，較低的海拔幾乎總是能使呼吸模式恢復正常。在某些情況下，登山者或前往高海拔地區的人會攜帶 PAP 設備來治療 HAPB 症狀。
5. 藥物或物質引起的中樞性睡眠呼吸中止症— 由藥物或其他物質引起的中樞性睡眠呼吸中止症通常由鴉片類藥物或合成鴉片類藥物中的物質引起，有時統稱為麻醉劑。當服用這些物質時，特別是高劑量或長時間服用時，呼吸可能會減慢或完全停止，有時會遵循類似陳-施氏呼吸的節律模式。其他時候，呼吸整夜可能不規律。雖然長期使用這些物質會產生耐受性，但通常觀察到高劑量的長效藥物類型（羥考酮、 Percocet等）會引起這種形式的 CSA，儘管精確劑量會因個體生理學而異。雖然這種睡眠呼吸中止症可以通過減少或逐漸戒斷更高劑量的藥物來治療，但通常難以檢測。上面列出的任何症狀都可能是該狀況的徵兆，應由醫療專業人員進一步查詢。
除了這五個類別，CSA 綜合症還可以根據體內二氧化碳水平大致分為兩大類。這些類別稱為高碳酸血症和非高碳酸血症。當肺部無法正常清除二氧化碳時會發生高碳酸血症，導致呼吸性酸中毒。儘管這些類別之間存在許多差異，但二氧化碳水平可以告訴您許多關於這種情況及其對夜間氣體交換的影響。
高碳酸血症性中樞性睡眠呼吸中止症
高碳酸血症是由通氣量受損（通氣不足）引起的，這會提高體內二氧化碳的含量。這通常會延續到清醒狀態。當 CSA 在沒有覺醒的情況下持續時，高碳酸血症可能會在整個夜間惡化。有時高碳酸血症性 CSA 會根據功能障礙的性質進一步分類，例如，那些停止努力呼吸（「不會呼吸」）的人與那些呼吸信號未能誘導正確呼吸模式（「無法呼吸」）的人。這些形式通常是由其他疾病、腦損傷或其他相關疾病引起的。一種非常特定的高碳酸血症性 CSA 形式是中樞性通氣不足綜合症（CHS）。曾因其神話歷史被稱為溫汀的詛咒（Ondine's curse），這種罕見病症會在睡眠期間發生過度通氣時產生中樞性睡眠呼吸中止症，通常會導致嚴重的高碳酸血症和低氧血症。CHS 可以是先天性的 (CCHS) 或後天性的 (ACHS)，但如果不及時治療，這兩種情況都可能致命。CHS 被認為是導致嬰兒猝死症（SIDS）現象的幾種疾病之一。
麻醉藥物的呼吸系統影響也被認為是高碳酸血症性的，因為長期使用會導致 CSA 的發病率增加，甚至可能成為死亡原因。除了濫用和過量或不良反應的高風險外，CSA 的發生也是安全規範麻醉藥物的另一個原因，特別是當開給已經患有睡眠障礙的患者時。
非高碳酸血症性中樞性睡眠呼吸中止症
沒有通氣輸出受損的中樞性睡眠呼吸中止症主要包括陳-施氏呼吸和特發性病例。非高碳酸血症性病例往往涉及更多因呼吸變化引起的過度通氣。由於陳-施氏呼吸會導致呼吸模式起伏不定，因此不太可能導致血液中二氧化碳水平升高。但這並不意味著陳-施氏呼吸病例的呼吸是穩定的。在大多數情況下，不穩定通氣間隔的時間比其他形式的中樞性睡眠呼吸中止症長得多，但這種不穩定在整個夜間都存在，包括呼吸中止症和低通氣事件。
特發性病例可能與陳-施氏呼吸相似，因為兩者都表現出擾亂正常呼吸並週期性導致呼吸中止症事件的呼吸模式。但特發性病例與陳-施氏呼吸不同之處在於它們不顯示陳-施氏呼吸的起伏模式，並且根據每個病例的具體情況可能導致高碳酸血症和非高碳酸血症結果。
複雜性睡眠呼吸中止症
當兩種睡眠呼吸中止症同時存在，或當出現中樞性呼吸中止症時，醫生通常會採用多種治療方案來解決此問題。複雜性睡眠呼吸中止症，涉及 OSA 和 CSA，並不總是在開始 CPAP 時出現，但它是該疾病的一種常見形式。無論哪種情況，醫生都會進行進一步測試以確定該情況的具體情況。在某些情況下，根據發表在《患者偏好與依從性》雜誌上的研究，治療後出現的中樞性睡眠呼吸中止症 (TECSA) 具有暫時性，並且會隨著 CPAP 或其他形式的 PAP 治療的持續使用而消散。當然，情況並非總是如此。複雜性睡眠呼吸中止症之所以得名，是因為其複雜性，診斷和治療都可能具有挑戰性。
目前，ICSD-3 將複雜性睡眠呼吸中止症和 TECSA 列為獨立疾病。儘管這兩種疾病都涉及阻塞性呼吸中止症和中樞性呼吸中止症的結合，但 TECSA 是通過與 OSA 治療特別相關的獨特模式來識別的。ICSD-3 將 TECSA 定義為在 PAP 治療期間中樞性呼吸中止症事件的出現或持續存在（CSA 的定義為 CAI ≥5/小時，且大部分事件起源於中樞）。然而，也應注意的是，在其他非 CPAP 的 OSA 治療中，包括手術和口腔裝置的使用，也曾有報導出現 CSA。這表明 TECSA 並非 CPAP 所獨有，並且複雜性睡眠呼吸中止症尚未完全被理解。因此，識別 TECSA 和其他形式複雜性睡眠呼吸中止症的機制至關重要。
中樞性及複雜性睡眠呼吸中止症的治療
中樞型睡眠呼吸中止症的治療方式因疾病本身而異，取決於患者的狀況、偏好以及整體健康和病史，但一些較常見的治療包括使用 PAP 療法以及其他補充性睡眠輔助劑，例如藥物、睡前方案或其他生活方式改變。中樞型和複雜型睡眠呼吸中止症最常見的治療方法之一是 調適性伺服通氣，或稱 ASV。ASV 是一種 非侵入性通氣支持，類似於 CPAP 但功能更先進。ASV 不是以單一壓力設定輸送空氣，也不是像 BiPAP 那樣在獨立的吸氣壓和呼氣壓之間切換，而是持續監測和調整壓力，以配合和改善患者的呼吸模式。根據 美國國家衛生研究院（NIH）的說法，睡眠醫學專家最適合評估中樞型睡眠呼吸中止症患者的各種治療方案。通常，對於中樞型睡眠呼吸中止症，治療潛在疾病將優先考慮，因為該疾病可能導致或加劇中樞型睡眠呼吸中止症的症狀。NIH 報告顯示，ASV 最適合治療複雜型或混合型睡眠呼吸中止症，但不建議用於患有某些慢性疾病的患者，例如慢性通氣不足（淺呼吸）、慢性阻塞性肺病（COPD）、慢性心力衰竭或某些類型的限制性肺病或神經肌肉疾病。事實上，PAP 設備製造商ResMed 發布了警告，關於對心力衰竭患者使用 ASV 的問題，這可能會在身體虛弱的情況下進一步損害心臟。這再次凸顯了中樞型睡眠呼吸中止症的診斷和治療所涉及的困難。對一個患者最有效的治療可能對另一個患者有害。這就是為什麼每個患者都應該尋求專業指導，不僅用於診斷和處方治療，還用於持續的治療支持和在必要時轉診給專科醫生。
其他補充治療，例如氧氣療法已被證明有效降低呼吸中止-低通氣指數 (AHI)。這通常與 CPAP 或 ASV 一起開立，作為額外的支持療法，以確保整夜適當的呼吸壓力和穩定的節律。藥物如乙醯唑胺 (Diamox)、茶鹼 (Theo-24, Theochron)和佐匹坦已用於刺激 CSA 患者的呼吸。這些藥物可用於在高海拔旅行時預防 CSA。大多數睡眠呼吸中止症手術專門針對 OSA，但有些更適合中樞起源。一個例子是經靜脈膈神經刺激，它使用植入式設備刺激從大腦到橫膈膜的神經。該設備充當心臟起搏器，有助於呼吸，對於因心力衰竭而無法使用 ASV 的患者可能非常有效。這些新穎的治療方法雖然有希望，但通常會在 PAP 療法黃金標準對治療該疾病無效時作為替代方案開立。通常，CPAP 加上呼氣壓力釋放 (EPR)、加熱加濕和其他舒適功能將是 CSA 治療的起點，並通過後續評估用於確定治療的有效性。
治療中樞型睡眠呼吸中止症的關鍵是密切關注所有相關健康狀況。中樞型睡眠呼吸中止症的治療類型取決於疾病的類型和/或亞型，以及任何相關的共病。無論如何，第一步始終是看您的初級保健醫生。從那裡，您可以轉診到睡眠診所或專科醫生，為您的特定需求制定量身定制的治療計劃。雖然在某些情況下中樞型睡眠呼吸中止症可能難以正確識別和治療，但醫學界正在通過研究和改進的技術獲得對該疾病的新見解。隨著醫療保健在此領域不斷進步，患者持續受益。
資料來源
美國睡眠技術師協會 (AAST) - https://www.aastweb.org/
美國心臟病學會 - https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/22/08/25/basics-of-central-sleep-apnea
美國呼吸與危重症醫學雜誌 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10390427/
美國呼吸道疾病評論 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3740646/
患者偏好與依從性 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3704546/
胸腔 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2287191/
歐洲呼吸雜誌 - https://erj.ersjournals.com/content/49/1/1600959
睡眠醫學的歷史問題 - https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S259014272030001X
臨床睡眠醫學雜誌 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5443744/
胸腔疾病雜誌 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5721059/
梅奧診所 - https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/central-sleep-apnea/symptoms-causes/syc-20352109
疼痛醫學 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18489633/
呼吸生理學和神經生物學 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18579454/
小兒神經病學研討會 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23465774/
睡眠 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27166235/
Sleepeducation.org - http://sleepeducation.org/sleep-disorders-by-category/sleep-breathing-disorders/central-sleep-apnea/overview-facts